Cu o frecvență apreciabilă, de 3-7 % a celor identificați printr-o simplă palpare a regiunii anterioare a gâtului, până la 50% dacă metoda de căutare este echografia, nodulii tiroidieni reprezintă de departe cel mai frecvent motiv pentru care pacientul se adresează medicului endocrinolog. Acest lucru se întamplă probabil ți datorită notorietății de care se bucură tiroida, cea mai cunoscută glandă din sistemul endocrin, care adesea substituie noțiunea de tulburare endocrină prin locuțiunile deja consacrate “sufăr cu glanda” sau mai succint, “am glandă”.
Frecvența nodulilor tiroidieni este mai mare la persoanele vârstnice sau expuse unei iradieri externe în zona gâtului pentru limfoame sau diferite alte patologii neoplazice, la femei, în zonele cu deficit iodat (județele Suceava, Neamț, Botoșani). Deși majoritatea pacienților cu noduli tiroidieni sunt asimptomatici (nu descriu acuze legate de prezența formațiunii în tiroidă), ocazional unii dintre ei descriu: disfagie (jenă la înghițirea alimentelor), disfonie (schimbarea vocii), senzație de presiune. Acestea sunt determinate fie prin dimensiunile sporite care apasă țesuturile învecinate, fie prin invazie, situație ce necesită investigații și tratament radical.
Chiar dacă incidența nodulilor maligni este de doar 5% din totalul nodulilor, în fața unei formațiuni tiroidiene, prioritatea este de a stabili caracterul său :
BENIGN sau MALIGN?
Pentru a putea răspunde corect la această întrebare, trebuiesc urmați câțiva pași esențiali:
PASUL I. EXAMENUL FIZIC ȘI ISTORICUL PACIENTULUI furnizează câteva informații prețioase care încadrează pacientul în grupul cu “ factori de risc “
– prezența semnelor și simptomelor care sugerează o posibilă invazie asupra țesuturilor vecine (disfagia, disfonia, tusea); absența acestor acuze nu exclude caracterul malign al formațiunii
– istoricul familial de cancer tiroidian
– caracterul progresiv, lent dar sigur în săptămâni sau luni
– vârsta 70 ani: copiii și adolescenții au o frecvență a cancerului tiroidian de 2 ori mai mare
– Sexul masculin
– Consistența fermă a nodulului, delimitarea imprecisă a marginilor la palpare, fixarea de țesuturile învecinate: piele, mușchi
– Adenopatia cervicală (ganglioni de o parte și alta a gâtului)
PASUL II APRECIEREA FUNCȚIEI TIROIDIENE PRIN TSH
Orice nodul cu diametru mai mare de 1,5 cm necesită dozarea TSH-ului. Acesta este un hormon secretat de hipofiză care controlează activitatea tiroidei, sesizându-se la modificări ale secreției de T3 si T4 (hormonii tiroidieni). Un TSH sub limita inferioară a normalului poate indica o hiperfuncție a nodulului, situație în care este recomandată scintigrama tiroidiană. Dacă se confirmă caracterul hiperfuncțional, aceasta este singura situație în care puncția cu ac fin (pasul urmator de explorare) nu este obligatorie, nodulii de acest fel fiind extrem de rar maligni. Depistarea unei valori peste limita superioară a normalului va necesita dozarea ulterioară a anticorpilor antitiroidieni pentru stabilirea cauzelor care au determinat hipotiroidia. Punctia cu ac fin poate fi amânată, cu supraveghere ulterioară, decizia efectuării ei luîndu-se în funcție de evoluția dimensiunilor și aspectului nodular.
PASUL III ECHOGRAFIA TIROIDIANĂ
În cazul nodulilior pe care îi simțim la palpare, este obligatorie efectuarea echografiei tiroidiene care se realizează cu sondă liniară cu frecvență între 5-10 Mhz. Aceasta furnizează informații în legătură cu poziția, forma, dimensiunile, marginile, echogenicitatea, vascularizatia. Identifică nodulii care au caractere de malignitate, la care puncția cu ac fin reprezintă următorul pas de explorare. Riscul de cancer tiroidian (redus, după cum am precizat anterior) pare a fi similar însă pe nodulii palpabili și pe cei impalpabili, identificați întâmplător. De aici întrebarea firească: Este necesară efectuarea de rutină a echografiei tiroidiene la toată populația, indiferent de acuze ? Numeroase studii populaționale recomandă aceasta explorare de rutină doar pacienților cu istoric de cancer tiroidian în familie și iradiere a zonei gâtului, echografia făcând parte din protocolul de urmarire.
Care sunt caracterele de malignitate identificate echografic?
– Microcalcificările intranodulare cu sau fără conuri de umbră posterioare
– Margini neregulate sau cu aspect lobulat
– Aranjament haotic al vascularizației în interiorul nodulului
– Aspectul hipoechogen (echogenicitate scăzuta comparativ cu restul țesutului tiroidian)
– Forma rotundă, diametrul anteroposterior mai mare decât cel transvers
– Creșterea extracapsulară, cu invazia mușchilor pretiroidieni
Prezența a cel puțin două din aceste criterii sonografice crește suspiciunea de leziune neoplazică la 87-93%
Există și caractere echografice care sugerează benignitatea nodulului?
Chisturile
Leziunile hiperechogene bine delimitate cu halou hipoechogen perinodular
PASUL IV. PUNCȚIA CU AC FIN
Este o procedură sigură, cu utilitate marcată dovedită în timp. Face parte din protocolul de explorare a nodulilor tiroidieni. Nu necesită întreruperea medicației în ziua efectuării ei. Se realizează fără administrarea în prealabil a unui anestezic. Sunt necesare 4-5 aspirări din locuri diferite ale nodulului. Complicațiile procedurii sunt minore și tranzitorii:
Mică sângerare sau umflătură locală
Ușor discomfort cu durată de câteva ore care se ameliorează sub antiinflamatorii uzuale
Nu a fost raportat nici un caz de diseminare (împrăștiere) a bolii (temere frecvent exprimată de pacienți care de cele mai multe ori stă la baza refuzului procedurii) sau afectare nervoasă.
Indicațiile puncției simple
– Orice nodul palpabil, abordabil la care TSH-ul este normal sau crescut; singurii noduli care nu necesită puncție cu ac fin sunt cei hiperfuncționali, cu TSH scăzut, caracter dovedit prin scintigrama tiroidiană; natura acestora este extrem de rar malignă
– În cazul existenței mai multor noduli se va puncționa nodulul dominant sau cel cu aspect echografic suspect
Indicațiile puncției ghidate sau asistate echografic
Puncție simplă neconcludentă
Nodul impalpabil
Nodul troidian < 1 cm la care se asociază factori de risc
Adenopatie
Informațiile furnizate de celularitatea obținută prin puncție vor sta la baza deciziilor terapeutice ulterioare
PASUL V. SCINTIGRAMA TIROIDIANĂ
– Indicațiile acestei metode sunt reduse deoarece atât nodulii benigni cât și cei maligni pot avea caractere hipofixatoare.
– Singura indicație certă este rezervată nodulilor solitari sau gușii multinodulare la care TSH-ul este inhibat(sub limita inferioară a normalului).
În numărul următor veți găsi date referitoare la metode de tratament și urmărire.
Claudia MIRON
Medic specialist endocrinolog
Policlinica Bethesda, SUCEAVA
NODULII TIROIDIENI. BENIGNI SAU MALIGNI. CUM PUTEM ȘTI CE FEL ESTE AL NOSTRU?
