După ce am discutat pe larg despre implicații, consecințe, grupe de risc marcat, ar trebui ca toată populația, în special cea feminină să conștientizeze că osteoporoza TREBUIE și poate fi diagnosticată înainte de apariția fracturilor. Nu există un consens general legat de vârsta la care o femeie necesită evaluare endocrinologică în vederea stabilirii diagnosticului. În general, se consideră utilă evaluarea următoarelor grupe:
-toate femeile peste 65 ani
-toate femeile adulte cu istoric de fracturi produse prin traumatisme minore
-femeile tinere la menopauză care prezintă factori de risc pentru fractură: au greutate mai mică de 57,6 kg, asociază istoric personal sau familial
Evaluarea va cuprinde:
A. examinare medicală detaliată
B. identificarea și aprecierea factorilor de risc
C. măsurarea densității minerale osoase (BMD)
D. informarea pacientului asupra gradului de pierdere osoasă și asupra necesității instituirii terapiei
A., B., EVALUAREA MEDICALĂ ȘI APRECIREA FACTORILOR DE RISC
Are rolul de a identifica patologia asociată în scopul determinării unei eventuale osteoporoze secundare pe de o parte, iar pe de altă parte orientează medicul asupra tipului de tratament pe care îl va recomanda (fiecare clasă de medicamente utilizate pentru tratarea osteoporozei prezintă indicații și contraindicații: ex.bisfosfonații nu sunt recomandați când coexistă afecțiuni gastrice, raloxifenul nu se recomandă atunci când există antecedente tromboembolice:infarct miocardic, tromboflebită membrele inferioare, etc).
După discuții și examinarea clinică a pacientei, va fi necesară o serie minimă de analize, cuprinzând : hemoleucogramă, determinarea calcemiei, fosforemiei, proteinelor totale,albuminei, enzimelor hepatice, fosfatazei alcaline, creatininei, calciuriei. O parte dintre aceste analize fac parte din programul național de evaluare a stării de sănătate. Sunt necesare pentru identificarea unor cauze secundare ce ar fi putut accelera pierderea osoasă și pentru aprecierea statusului nutrițional al pacientei. Indiferent de tipul terapiei recomandate este obligatoriu ca nivelul proteinelor, calciului, fosforului să fie în limite normale pentru a realiza ulterior un os de calitate.
Alte analize vor fi recomandate numai dacă endocrinologul, pe baza examenului clinic și a rezultatelor din prima etapă va avea suspiciuni referitoare la o afecțiune tiroidiană, paratiroidiană, suprarenaliană, etc.
Determinarea markerilor biochimici care măsoară nivelul de distrugere și formare osoasă, (am explicat anterior că aceste procese coexistă și sunt aproximativ egale până la menopauză, după care raportul se schimbă în favoarea distrugerii) nu sunt obligatorii. Ei vor fi recomandați în situații speciale, când se dorește o apreciere rapidă a rezultatelor sub tratament sau când tratamentul antiresorbtiv va eșua în ameliorarea densității osoase.
C. MĂSURAREA DENSITĂȚII MINERALE OSOASE
– stabilește diagnosticul de osteoporoză
– determină riscul de fractură (pentru fiecare DS sub normal, riscul de fractură crește de 1,6-2,5 ori)
– identifică pacienții la care este necesară instituirea terapiei
-apreciază modificările densității minerale osoase sub tratament
– crește complianța pacientei la tratament (aceasta va avea dovada eficienței terapiei)
Metoda preferată pentru fidelitatea rezultatelor și reproductibilitatea lor este absorbțiometria duală cu raze X, cunoscută mai ales ca osteodensitometria DXA. Locurile de elecție utilizate pentru măsurarea densității minerale sunt coloana verterală și femurul proximal, acestea fiind situsurile cel mai des implicate în fracturile induse de osteoporoză, iar îmbunătățirile aduse de tratament fiind mai rapid detectate la acest nivel decât în cadrul osului periferic (mâini,picioare).
Datele sunt raportate ca T score, care reprezintă numărul de DS aflate sub valoarea ideală a densității minerale pentru o persoană tânără și Z score care reprezintă numărul de deviații standard sub valoarea normală a densității pentru o persoană de aceeași vârsta și același sex. Singura situație în care diagnosticul de osteoporoză se stabilește fără determinarea osteodensitometriei DXA sunt cazurile de fractură preexistentă. Analiza DXA este utilă și în aceste cazuri pentru stabilirea unui punct de pornire în urmărirea rezultatelor terapeutice.
Alte metode utilizate pentru diagnosticul și monitorizarea osteoporozei sunt:
– QCT-metoda CT, la care expunerea la radiatiiX este mai mare și costul net superior
Alte metode utile pentru aprecierea riscului de fractură, nu și pentru diagnosticul de precizie al osteoporozei sunt:
– ultrasonometria cantitativă (cel mai adesea măsoară densitatea osoasă la călcâi)
– absorbțiometria radiografică (apreciază densitatea osoasă pe baza radiografiei)
– absorbțiometria singulară cu raze X
In ceea ce privește radiografia standard, indicațiile ei se referă doar la confirmarea fracturilor. Sensibilitatea în determinarea densității minerale osoase este slabă, iar înafara fracturilor vertebrale tehnica nu poate fi folosită pentru diagnosticul de osteoporoză.
PREVENȚIA OSTEOPOROZEI
Există câteva principii de bază:
– promovarea unei diete bogate în calciu este un element fundamental ; deși mecanismul exact de acțiune la nivelul scheletului nu este precizat, bine recunoscut e faptul că suplimentarea în calciu crește masa osoasă la copiii cu activitate fizică
– încurajarea dietelor cu un conținut adecvat de principii nutritive:proteine15%, glucide 55%, lipide 30%
– promovarea unui aport adecvat de vitamină D, optim 400 ui la tineri și cca 800 ui zilnic la persoanele în vârstă, la pacienții malnutriți, la cei care primesc tratamente anticonvulsivante și glucocoticoizi
– promovarea activității fizice,care favorizează dezvoltarea osoasă în copilărie și încetinește pierderea osoasă la persoanele vârstnice; promovează mobilitatea, agilitatea, forța musculară, toate aceste elemente având rolul de a scădea riscul de cădere, și deci, riscul de fractură
– descurajarea intensivă a fumatului
Alte metode adiționale
– administrarea de vitamină D și calciu la toate persoanele cu risc crescut aflate în peri și postmenopauză
– administrarea unui bisfosfonat (FOSAMAX sau ACTONEL) tuturor femeilor adulte care necesită mai mult de 7,5 mg de Prednison pentru mai mult de 3 săptămâni
– monitorizare periodică a funcției tiroidiene pentru o echilibrare perfectă a TSH în cazurile de substituție cu hormoni tiroidieni pentru diverse afecțiuni
– identificarea și tratarea tuturor copiilor și adolescenților cu întârziere pubertară și de creștere
– identificarea pacienților care au căzut sau au predispoziția de a cădea; în unele situații poate fi utilă folosirea protectoarelor pentru șolduri în scopul reducerii riscului de fractură
Claudia MIRON
Medic specialist endocrinolog
